Corretto uso della melatonina nei disturbi del sonno ACSA

L’estrazione dei dati quantitativi è stata effettuata in modo standardizzato, utilizzando tabelle di estrazione dei dati sviluppate ad hoc dal SNLG. Gli studi inclusi sono stati sottoposti a una valutazione di qualità secondo criteri predefiniti basatisu quanto sviluppato dal National institute for health and clinical excellence (NICE)6, con il supporto delle checklist metodologiche del NICE,tradotte e opportunamente adattate dal SNLG. Nell’ampio panorama di offerte terapeutiche rivolte alle persone con disturbi dellospettro autistico, questa linea guida fornisce un orientamento su quali sono gli interventi per cui sono disponibili prove scientifiche di valutazione di efficacia, articolando sullabase di queste prove le raccomandazioni per la pratica clinica. Cia del trattamento, è emersa, all’interno del Primo programma nazionale di ricerca sulla salute mentale nell’infanzia e nell’adolescenza, l’esigenza di elaborare una linea guidaspecificatamente dedicata agli interventi a favore dei bambini e degli adolescenti affetti da disturbi dello spettro autistico e alle loro famiglie, da mettere a disposizione di tutta la comunità nazionale.

• Sono stati oggetti di studio anche gli interventi erogati attraverso gli speech-generating device, strumenti che sono in grado di generare in voce i messaggi che il soggetto individua attraverso simboli grafici e che successivamente seleziona manualmente.
• Gli interventi comportamentali sono diretti a modificare le errate abitudini di sonno e ridurre l’attivazione autonomica.
• Nel paragrafo Analisi delle prove, a pagina 108, sono riportati nel dettaglio i risultati di questo studio.

Questi interventi sono stati indagati in una revisione sistematica3 di scarsa qualità metodologica, che fornisce risultati derivati dall’inclusione di 29 studi, tutti a disegno non sperimentale (assenza di gruppo di confronto),che includono in totale 51 soggetti di età compresa tra 3 e 16 anni, in cui vengono sperimentate varie tipologie di speechgenerating device, talora in associazione ad altri tipi di intervento, per migliorare le abilità di comunicazione dei soggetti. I risultati della revisione, assolutamente preliminari e di scarsa qualità scientifica, come evidenziato dagli stessi autori, rilevano che nella maggioranza degli studi inclusi (87%) vengono riportati outcome positivi sulle abilità di comunicazione associati all’utilizzo speech-generating device. Per quanto riguarda i 2 RCT (riportati indipendentemente perché l’eterogeneità tra gli studi non ha consentito una metanalisi), uno studio non rileva alcuna differenza statisticamente significativa tra i 4 interventi a confronto, ma evidenzia una correlazione significativa tra la capacità di imitazione vocale dei bambini prima del trattamento e i miglioramenti nella produzione verbale dopo il trattamento.

Melatonina, PCOS e fertilità

Chiaramente quest’ultima opzione sperimentale non è attuabile per questioni etiche, in quanto implicherebbe differire un intervento terapeutico potenzialmente efficace in una popolazione con disturbo accertato, per cui sull’efficacia di interventi precoci rivolti a popolazioni con disturbo diagnosticato sono disponibili esclusivamente dati indiretti. La ricerca di letteratura condotta per questa linea guida ha individuato un piccolo RCT7 che non fornisce dati sufficienti per formulare raccomandazioni sull’utilizzo di metilfenidato anche nel sottogruppo di soggetti in età prescolare, essendo condotto su campione molto limitato e per una durata molto breve del trattamento. In conclusione, dai risultati della revisione sistematica2 emerge che, a causa della scarsità e delle limitazioni metodologiche delle prove disponibili, al momento i dati sono insufficienti a determinare l’efficacia e la tollerabilità/sicurezza del trattamento con omega-3 nei disturbi dello spettro autistico. Gli studi identificati dalla ricerca di letteratura condotta per questa linea guida confermano interamente i contenuti della linea guida SIGN1, incrementando però la qualità e dunque la forza delle prove disponibili.

• Nell’ampio panorama di offerte terapeutiche rivolte alle persone con disturbi dello spettro autistico, questa linea guida fornisce un orientamento su quali sono gli interventi per cui sono disponibili prove scientifiche di valutazione di efficacia, articolando le raccomandazioni per la pratica clinica sulla base di queste prove.
• Il programma di esercizio fisico sul tapis roulant è stato valutato in uno studio di coorte6 condotto su 10 soggetti.
• I risultati sono favorevoli all’intervento sperimentale, ma non affidabili in quanto manca un comparatore attivo e non è possibile isolare l’effetto specifico dell’intervento dal fatto che i partecipanti del gruppo sperimentale sono seguiti da operatori formati.
• Le prove scientifiche a disposizione, di discreta forza poiché derivate da 2 RCT condotti su campioni numerosi e confermate dai risultati di uno studio osservazionale a disegno single-subject, consentono di sostenere che la terapia con ossigeno iperbarico non produce nei bambini con disturbi dello spettro autistico alcun miglioramento clinico a confronto con il placebo, per cui questo trattamento non è raccomandato.

Livelli elevati di melatonina sono stati correlati a sintomi asmatici più severi (J. Allergy. Clin. Immunol., 2003). Attività antiagingIn vivo, alcuni dati di letteratura hanno evidenziato come l’asportazione della ghiandola pineale riduca la longevità mentre estratti della stessa ghiandola o supplementi di melatonina favoriscano l’allungamento della vita e riducano l’incidenza di tumori. Gli effetti sulla longevità inoltre sono risultati maggiori quando la melatonina o gli estratti della ghiandola pineale sono stati somministrati ad animali giovani (topi di 4 mesi) rispetto ad animali più maturi (topi di 12 mesi). Le proprietà lipofiliche consentono alla difenidramina di attraversare rapidamente la barriera ematoencefalica, inducendo sedazione11.Oltre all’attività primaria in relazione ai recettori H1, gli antistaminici agiscono anche a livello di recettori serotoninergici, colinergici e alfa-adrenergici centrali con gradi diversi, producendo significativi effetti collaterali6. La dose raccomandata di ramelteon per tutti i pazienti è di 8 mg, da assumere per via orale entro 30 minuti prima di andare a letto17.Si raccomanda di non assumere il farmaco con o immediatamente dopo un pasto ad alto contenuto di grassi, a causa del ritardo nell’assorbimento a livello orale30.Il ramelteon è normalmente ben tollerato e gli eventi avversi più comunemente rilevati sono cefalea, sonnolenza, sbandamenti, nausea, stanchezza ed aggravamento dell’insonnia31.

Corretto uso della melatonina nei disturbi del sonno

Le decisioni cliniche sul singolo paziente richiedono l’applicazione delle raccomandazioni, fondate sulle migliori prove scientifiche, alla luce dell’esperienza clinica del singolo medico e di tutte le circostanze di contesto. Le linee guida rappresentano una sintesi delle migliori conoscenze disponibili e possono essere uno strumento di aggiornamento e formazione per il medico. Spetta dunque alla competenza e all’esperienza del singolo professionista decidere in che misura i comportamenti raccomandati, pur rispondendo a standard qualitativi definiti sulla base delle più aggiornate prove scientifiche, si applichino al caso clinico steroidi particolare. Risale al 2013 uno studio in cui quaranta donne, di età compresa tra 18 e 45 anni, sono state randomizzate nei gruppi di trattamento placebo o melatonina (10 mg) per un periodo di otto settimane. La melatonina ha migliorato la qualità del sonno, ridotto il rischio di utilizzare un analgesico dell’80% e ridotto i livelli di fattore neurotrofico derivato dal cervello (Bdnf), indipendentemente dal suo effetto sul dolore. Questo studio fornisce ulteriori prove riguardanti gli effetti analgesici della melatonina sul dolore pelvico cronico associato all’endometriosi e la sua capacità di migliorare la qualità del sonno.

Dai risultati emerge che la pentossifillina in aggiunta al risperidone produce maggiori miglioramenti a tutte le sottoscale della Aberrant behavior checklist-community, ABC-C rispetto al risperidone in monoterapia. I dati non sono sufficienti a formulare raccomandazioni per la clinica, ma sollevano la questione, inerente alla ricerca, dell’importanza di effettuare sperimentazioni sui farmaci utilizzando anche comparatori attivi (non solo cioè a confronto con il placebo). No miglioramenti significativi ottenuti dal risperidone sulle crisi di rabbia (tantrum) e sull’aggressività, che tra gli outcome secondari sono quelli giudicati più rilevanti da parte dei genitori o degli adulti di riferimento. La terapia cognitivo comportamentale, rivolta a bambini e genitori, può essere utile nel migliorare le capacità di gestione della rabbia in bambini con sindrome di Asperger. È consigliato l’uso della terapia cognitivo comportamentale (Cognitive behavior therapy, CBT) per il trattamento della comorbidità con i disturbi d’ansia nei bambini con sindrome di Asperger o autismo ad alto funzionamento. Per tutti gli outcome sopra descritti, la varianza dei punteggi riportati sia nel gruppo EIBI sia nel gruppo di controllo è molto ampia e tende ad aumentare nel tempo.

Si raccomanda pertanto che, nell’organizzazione dei servizi e dell’erogazione degli interventi rivolti alle persone con disturbi dello spettro autistico, gli enti preposti tengano conto – a tutti i livelli di articolazione (amministrazioni statali, regionali e locali) – dei principi esposti in questo documento e delle indicazioni prodotte dalla comunità scientifica internazionale. Come per la linea guida SIGN1, anche nel caso di questa linea guida l’ampia revisione della letteratura condotta non ha portato all’identificazione di studi sufficienti a rispondere al quesito sulla base di prove scientifiche. L’utilizzo degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) non è raccomandato per il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini. Nessuno studio riporta dati su esiti comportamentali quali disturbi del sonno, automutilazioni, problemi di attenzione e concentrazione e funzioni gastrointestinali, né sulla qualità di vita. Gli studi inclusi utilizzano misure di esito eterogenee, per cui non è stato possibile condurre una metanalisi. Gli effetti collaterali descritti al superamento del dosaggio ottimale sono sedazione, irritabilità, distonie acute.

Il ramelteon riduce significativamente la latenza del sonno ed aumenta il tempo totale di sonno senza alcun effetto residuo il giorno dopo31. A seguito dell’interruzione dell’assunzione non si rilevano insonnia di rimbalzo o effetti da astinenza31. Questi sottotipi di recettori GABAA sono canali o pori composti da due sub-unità alfa, due beta ed una gamma. L’interazione delle benzodiazepine con il recettore si traduce in una modificazione allosterica del sito che comporta un aumento dell’affinità del GABA , in questo modo le benzodiazepine facilitano il legame del GABA con il suo recettore, consentendo al GABA di legarsi al sito e permettendo un aumento del flusso di ioni cloro all’interno dei neuroni. In generale, il risultato dell’attività delle BZ sul recettore GABAA è una modifica del ciclo del sonno, che porta ad una riduzione della latenza del sonno, una riduzione del numero di risvegli notturni ed un aumento del tempo totale di sonno6,10,11.

Secondo quanto emerge, si può trarre beneficio da 2 mg di melatonina al giorno, la sera (perché può dare sonnolenza), per periodi di tempo anche lunghi (12 settimane). L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, la loro comunicazione in forma intelligibile e la possibilità di effettuare reclamo presso l’Autorità di controllo. L’Utente ha diritto di ottenere dal Titolare la cancellazione (diritto all’oblio), la limitazione, l’aggiornamento, la rettificazione, la portabilità, l’opposizione al trattamento dei dati personali che lo riguardano, nonché in generale può esercitare tutti i diritti previsti dagli artt. Sono molti gli studi clinici sull’uso della melatonina come strategia terapeutica per l’insonnia, il diabete, la fibromialgia, l’ipertensione e molte delle malattie legate all’invecchiamento. Al momento, esistono diversi razionali anche per il trattamento dell’endometriosi e dei suoi sintomi associati. In un altro studio randomizzato, in doppio cieco, la riduzione del tempo di latenza ottenuto con melatonina è stato di 24,3 minuti rispetto a 12,9 minuti nel gruppo placebo.

Nuovi dati supportano il ruolo dell’integrazione con melatonina nel controllo di alcuni marker del diabete di tipo 2

Si rileva inoltre un’ampia sovrapposizione tra i pool di studi inclusi nelle revisioni pubblicate recentemente, i cui risultati tendono a duplicarsi senza tuttavia aggiungere elementi di novità. Considerata la gravità dei quadri clinici associati ai disturbi dello spettro autistico, l’impatto che questi disturbi hanno sulla vita delle persone e delle loro famiglie durante tutto l’arco della vita, nonché la difficoltà per gli operatori di orientarsi tra le molte offerte terapeutiche disponibili, certamente questa linea guida rappresenta il primo, indispensabile passo per garantire una risposta adeguata ai bisogni terapeutici di queste persone. Con il Programma strategico la linea guida condivide la finalità generale, ossia produrre attraverso gli strumenti della ricerca scientifica risultati trasferibili alla pratica clinica, nonché fruibili da tutti i soggetti interessati. Secondo alcuni studi condotti negli ultimi anni, bassi livelli di secrezione di melatonina (ormone fondamentale per la regolazione del ritmo sonno-veglia) si assocerebbero a un aumento del rischio di sviluppare diabete di tipo 2 mentre, al contrario, una sua integrazione potrebbe influenzare positivamente alcuni parametri legati al metabolismo del glucosio. Queste osservazioni sono alla base di ricerche attualmente in corso con l’obiettivo di valutare il potenziale della melatonina (abitualmente usata per controllare il jet-lag e per accorciare i tempi di addormentamento) nel controllo e nel trattamento di questa malattia, invalidante e gravata da importanti costi sanitari e sociali.